Autorka, wychodząc z założenia, że w procesie diagnostycznym powinno się rozpatrywać stan pacjenta całościowo, stawia pytanie: kiedy lekarz może podejrzewać, że ma do czynienia z problemem z zakresu układu pokarmowego mimo niewystępowania objawów ze strony tego układu?

Przede wszystkim zwraca uwagą na objawy pozajelitowe w nieswoistych chorobach zapalnych jelit (ang. inflammatory bowel disease – IBD), takie jak m.in. objawy skórne, stawowe, oczne, które mogą wyprzedzać rozwój pełnoobjawowej choroby. Co ważne, w praktyce klinicznej zauważa się, że coraz liczniejsza jest grupa pacjentów starszych, u których IBD pojawia się po 60. r.ż. po raz pierwszy.

Objawy spoza układu pokarmowego mogą być powodowane przez zaburzenia czynnościowe jelit (kryteria rzymskie z 2016 r. zalecają używanie określenia „zaburzenia interakcji mózgowo-jelitowych”). Manifestacje skórne mogą być też skutkiem choroby trzewnej.

W przypadkach trudnych do zdiagnozowania u pacjenta z danymi objawami powinno się przypuścić możliwość istnienia choroby układu pokarmowego.

Jeśli w wywiadzie nie występują objawy alarmowe, powinno się zlecić (jako minimum badań diagnostycznych): badanie stężenia kalprotektyny (CLP), morfologię krwi, przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA oraz IgA całkowite (w celu wykluczenia celiakii).

Odporność ulega z wiekiem osłabieniu/adaptacji do warunków życiowych, przy współtowarzyszącym immunosenesencji zjawisku przewlekłego skąpoobjawowego stanu zapalnego, ponadto jest modyfikowana przez wpływ czynników środowiskowych. Artykuł omawia czynnik zaliczany do najistotniejszych: żywienie osoby starszej i stan odżywienia organizmu.

Niedożywienie jest zjawiskiem złożonym, a na ryzyko jego wystąpienia składa się kilka czynników. Niedożywienie białkowo-energetyczne wpływa na układ immunologiczny poprzez zaburzanie funkcjonowania komórek odpowiedzi wrodzonej oraz zakłócenie mechanizmów odpowiedzi nabytej. Niedobory pokarmowe, deficyty immunologiczne i zagrożenie infekcjami pozostają we wzajemnej korelacji i utrudniają zachowanie zdrowia/powrót do zdrowia.

Wraz z wiekiem wzrasta również ryzyko sarkopenii, na co wpływ mają (powiązane ze sobą) brak aktywności fizycznej oraz niedożywienie z deficytem białkowo-energetycznym.

Sposób żywienia seniora i stan odżywienia to złożone zagadnienie kliniczne. Zdecydowany wpływ na układ immunologiczny wywierają: deficyt białkowo-energetyczny, niedobory podaży wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, witamin A, E, D, C, witamin z grupy B, flawonoidów oraz niektórych składników mineralnych. Należy zapobiegać wystąpieniu niedoborów pokarmowych, a w przypadku deficytów – zastosować produkty fortyfikowane i żywność specjalnego przeznaczenia medycznego. Suplementowanie witamin i biopierwiastków należy wprowadzać po zbadaniu ich stężeń.

W nawiązaniu do XI Sympozjum Alergii na Pokarmy (2023 r., Bydgoszcz) profesor Z. Bartuzi mówi m.in. o kwestiach dotyczących diagnostyki i diety eliminacyjnej. Wskazuje na „złoty standard”: podwójnie ślepa kontrolowana przez placebo próba prowokacji,  a następnie badania molekularne, które określają poziom swoistych przeciwciał klasy IgE. Przestrzega natomiast przed opieraniem się na swoistych IgG przy rozpoznawaniu alergii lub nietolerancji pokarmowych, co jest poważnym błędem i otwiera pole do nadużyć.

U osób starszych, mimo że czynność układu immunologicznego fizjologicznie słabnie, zdarzają się reakcje alergiczne zarówno na pokarmy, jak i – bardzo często – na leki.

Specyficznym typem nadwrażliwości pokarmowej jest nietolerancja histaminy (określana często mianem „pseudoalergii”) – u pacjentów, u których wyniki badań diagnostycznych nie potwierdzają alergii, a jednak występują objawy, bardzo zasadne jest oznaczenie aktywności enzymu oksydazy diaminowej (DAO).

Na zakończenie rozmowy profesor Bartuzi podaje „algorytm” jak najlepszego postępowania w przypadku podejrzenia u pacjenta alergii pokarmowej.

Autorka omawia szczegółowo leczenie zespołu stopy cukrzycowej. Rany w zespole stopy cukrzycowej wymagają równoległego stosowania wielu technik i różnorodnych specjalistycznych materiałów opatrunkowych – w każdym przypadku prawidłowe postępowanie z raną i każda zmiana opatrunku powinny być prowadzone zgodnie z protokołem TIME.

Autorka podaje praktyczne wskazania do zastosowania konkretnych, dostępnych na rynku opatrunków, ze względu na ich działanie na poszczególnych etapach gojenia. Przedstawia ponadto ciekawy przypadek 62-letniego pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej.

Chory z zespołem stopy cukrzycowej wymaga interdyscyplinarnej opieki medycznej, kluczem do sukcesu jest też świadomość pacjenta dotycząca zagrożeń. Bardzo istotna rola przypada lekarzowi rodzinnemu – zarówno jeśli chodzi o proces leczenia, skierowanie we właściwym momencie do specjalisty, jak i wdrożenie procedur profilaktycznych zapobiegających nawrotowi.

WHO i Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS) uznają zaburzenia urologiczne, a zwłaszcza nietrzymanie moczu, za chorobę cywilizacyjną, stanowiącą bardzo poważny problem społeczny. W Polsce inkontynencja może dotyczyć nawet pięciu milionów osób.

Dzisiejsza medycyna oferuje wiele metod leczenia nietrzymania moczu, zachowawczych i operacyjnych, doktor Renata Sawicka mówi o znaczeniu fizjoterapii uroginekologicznej – przede wszystkim w profilaktyce, a także w rehabilitacji po zabiegach operacyjnych. Na uwagę zasługuje m.in. zastosowanie metody obrazowej EMG biofeedback.

Nieinwazyjna profilaktyka, podjęta we wczesnej fazie zaburzeń, jest skuteczna w zakresie od 50 do 100 procent, co potwierdzają badania oraz stanowisko European Association of Urology. Fizjoterapię uznaje się za podstawową metodę, która zawsze powinna rozpoczynać leczenie inkontynencji.

Niestety, fizjoterapia uroginekologiczna jest słabo dostępna. (…) „Mamy zbyt mało specjalistów w tej dziedzinie – mówi doktor Sawicka. – Lekarz rodzinny mimo to powinien uświadamiać pacjentów, że w ogóle jest taka dziedzina rehabilitacji. Pacjenci o tym po prostu nie wiedzą, nie potrafią skorzystać nawet z tych istniejących możliwości”.

W praktyce lekarza rodzinnego przybywa pacjentów geriatrycznych, a osoby po 60.–65. roku życia często zgłaszają się ze skargami na dolegliwości związane z układem mięśniowo-szkieletowym. Do grupy tzw. chorób reumatologicznych zalicza się obecnie ok. 300 jednostek nozologicznych – reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) należy zaś do częściej występujących układowych chorób tkanki łącznej.

Autorki artykułu omawiają postępowanie diagnostyczne (wywiad, badanie fizykalne, badania dodatkowe); zalecane jest sprawdzenie obecności przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP/ACPA), których obecność może wyprzedzać objawy choroby (mogą występować też u pacjentów z seronegatywną postacią RZS). Pamiętać należy, że RZS – jako choroba układowa – nie tylko powoduje zmiany stawowe i okołostawowe, lecz może być przyczyną zmian pozastawowych (zwłaszcza u nosicieli genu HLA-DR4).

Wiek zachorowania na RZS ma wpływ na symptomy i przebieg choroby – stąd powstało pojęcie EORA (ang. elderly-onset rheumatoid arthritis), charakteryzujące RZS u pacjentów po 60. roku życia.

Autorki zwracają uwagę na odmienności farmakokinetyki i farmakodynamiki u pacjentów w starszym wieku; omawiają m.in. stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) oraz leków modyfikujących przebieg choroby, w tym metotreksatu (różne preparaty) i chlorochiny/hydroksychlorochiny. Podkreślają potrzebę monitorowania procesu leczenia poprzez ocenę funkcji nerek, wątroby i szpiku kostnego oraz potrzebę okresowych badań w kierunku wystąpienia/nasilenia chorób współistniejących, szczególnie ocenę ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

Dane WHO z 2019 r. pokazują ponad dwukrotny wzrost zachorowań na chorobę zwyrodnieniową stawów w porównaniu do roku 1990 (ChZS, ang. osteoarthritis – OA). Wraz ze starzeniem się populacji i rosnącymi wskaźnikami otyłości oraz urazów oczekuje się dalszego wzrostu częstości występowania OA we wszystkich krajach. Zarazem jednak uznaje się, że zachorowanie nie jest nieuniknioną konsekwencją procesu starzenia się jako takiego.

Najczęściej zmiany chorobowe dotyczą stawu kolanowego (również większa liczba badań odnosi się do OA kolana). Obecnie poszukuje się terapii mogących spowolnić proces zwyrodnienia stawu lub nawet pozwolić na odwrócenie zaistniałych zmian.

Najnowsze dostępne opracowania dotyczące niechirurgicznego leczenia ChZS to m.in. wytyczne Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Chorobą Zwyrodnieniową Stawów (Osteoarthritis Research Society International – OARSI) z roku 2019. W wytycznych zdecydowanie odradza się iniekcje dostawowe komórek macierzystych i osocza bogatopłytkowego (PRP), natomiast akceptowane są iniekcje kwasu hialuronowego (HA) w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Algorytmy są spójne z rekomendacjami European League of Associations for Rheumatology (EULAR) z roku 2018 oraz American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) z roku 2021. W rekomendacjach wskazuje się na ważną potrzebę wprowadzenia w poszczególnych krajach rygorystycznych przepisów dotyczących stosowania suplementów diety/nutraceutyków w ChZS (powód: możliwe interakcje między nimi a lekami i brak wystarczających dowodów na długoterminowe bezpieczeństwo suplementacji).

W leczeniu OA niezwykle ważne jest jak najwcześniejsze dostrzeżenie pierwszych objawów choroby.

Każdy lekarz ma możliwość zauważenia nieprawidłowości na skórze powiek i skierowania pacjenta do odpowiedniego specjalisty. Niepokoić powinny zmiany o charakterze zapalnym i zmiany w postaci guzków.

W bogato ilustrowanym artykule autorka omawia najczęstsze zmiany powiek i sposoby ich leczenia: zmiany zapalne, zmiany łagodne, zaburzenia ustawienia powiek górnych (np. ptoza) i powiek dolnych (np. ektropion) oraz zmiany nowotworowe.

Potrzebna jest większa czujność i uważność ze strony lekarzy POZ, zwłaszcza w odniesieniu do starszych pacjentów, by zmiany chorobowe mogły być leczone we wcześniejszych stadiach. Leczenie jest dostępne w ramach NFZ. Ważna wskazówka praktyczna: pacjenta należy kierować bezpośrednio do poradni przyszpitalnej w najbliższym szpitalu z oddziałem okulistycznym – skierowanie do okulisty spowoduje niepotrzebną stratę czasu.